同種工事の施工実績届

商号又は名称（代表企業）：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
同種工事の
施工実績	□同種工事①の実績あり
□同種工事②の実績あり
□上記以外
※上記のうち、該当するものを選択すること。	
同種工事①の施工実績	工事名称		
	発注機関名		
	工事場所		
	契約金額		
	工事期間	年　　月　　日　　～　　　　　年　　月　　日	
	出資比率（上記工事の受注形態がＪＶの場合のみ記載）	％	
	工事概要		
同種工事②の施工実績	工事名称		
	発注機関名		
	工事場所		
	契約金額		
	工事期間	年　　月　　日　　～　　　　　年　　月　　日	
	出資比率（上記工事の受注形態がＪＶの場合のみ記載）	％	
	工事概要		
代表構成員の
ＩＳＯ取得状況	□　IS09001及びIS014001の両方の認証を取得済み
□　IS09001又はIS014001のいずれか一方の認証を取得済み
□　IS09001及びIS014001の認証を取得していない
※上記のうち、該当するものを選択すること。	
構成員の
ＩＳＯ取得状況	□　IS09001及びIS014001の両方の認証を取得済み
□　IS09001又はIS014001のいずれか一方の認証を取得済み
□　IS09001及びIS014001の認証を取得していない
※上記のうち、該当するものを選択すること。	
添付書類	１　「同種工事の施工実績」の欄に記載した該当工事を証明する書類（契約書等の写し又は工事実績情報システム（ＣＯＲＩＮＳ）の工事カルテの写し）
２　「品質管理、環境マネジメントシステムの取組状況」について、IS09001及びIS014001の認証を確認できる登録証の写し
※　入札公告における「入札参加資格審査」の受注実績を証明する書類と同一の工事となる場合には、これを兼ねることができる。
※　該当がない項目の添付資料は不要とする。	
記載上の
注意事項	１　記載する実績はそれぞれ１件までとする。
２　共同企業体としての実績は、出資比率が２０％以上のものに限る。
３　工事概要は、同種工事に該当する工事であることが確認できるように記載すること。