様式第２０号（第１１条関係）

我孫子市企業立地促進補助金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

我孫子市長　あて

請求者　企　 業 　名　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　

我孫子市企業立地促進補助金について、次のとおり請求します。
指令年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
指令番号	我孫子市指令（　　　）第　　号	
交付請求額	　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名		支店名		
	口座番号								区分	普通　・　当座	
	フリガナ		
	口座名義人