法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名

様式第２９号（第１５条関係）
有料老人ホーム設置届
年　　月　　日
　我孫子市長　あて
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　有料老人ホームを設置したいので、老人福祉法第２９条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　施設の名称及び設置予定地
２　設置しようとする者の氏名及び住所又は名称及び所在地
３　設置しようとする者の登記事項証明書又は条例等
４　事業開始の予定年月日
５　施設の管理者の氏名及び住所
６　施設において供与をされる介護等の内容
７　建物の規模及び構造並びに設備の概要
８　建築基準法第６条第１項の確認を受けたことを証する書類
９　設置しようとする者の直近の事業年度の決算書
１０　施設の運営の方針
１１　入居定員及び居室数
１２　職員の配置の計画
１３　老人福祉法第２９条第９項に規定する前払金（以下「一時金」という。）、利用料その他の入居者の費用負担の額
１４　老人福祉法第２９条第９項に規定する保全措置を講じたことを証する書　　　
　　類
１５　一時金の返還に関する老人福祉法法第２９条第１０項に規定する契約の
　　内容
１６　事業開始に必要な資金の額及びその調達方法
１７　長期の収支計画
１８　入居契約書及び設置者が入居を希望する者に対し交付して、施設において供与される便宜の内容、費用負担の額その他の入居契約に関する重要な事項を説明することを目的として作成した文書