様式第３１号（第１７条関係）
有料老人ホーム廃止（休止）届
年　　月　　日
我孫子市長　あて
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

有料老人ホームを廃止（休止）したいので、老人福祉法第２９条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　施設の名称、種類、定員及び所在地

２　廃止し、又は休止しようとする年月日

３　廃止又は休止の理由

４　現に入所している者に対する措置

５　休止しようとする場合にあっては、休止の予定期間