様式第３０号（第１６条関係）
有料老人ホーム事業変更届
年　　月　　日
　我孫子市長　あて
住所　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名

氏名　　　　　　　　　　　　　　

　有料老人ホームに係る事業の変更をしたので、老人福祉法第２９条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　施設の名称、種類及び所在地

２　変更内容
　　変更前
　　変更後

３　変更年月日
　　　　年　　月　　日

※　添付書類として適宜、重要事項説明書、契約書、新施設長の業務経歴書等、変更内容に関する書類を添付すること。