様式第８号（第８条関係）

委任状

　　我孫子市長あて

受任者　所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　

私は、　　　年　　月　　日に申し込んだ　　　　　　（運転・設備）資金融資について、我孫子市中小企業資金融資条例に基づく利子補給金の交付請求及び受領に関する一切の権限を、上記の者に委任します。

　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　委任者　住所（所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称）　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（代表者名）　　　　　　　　　　㊞
（記名押印に代えて署名することができます。）