様式第１号（第２条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　

我孫子市中小企業資金融資申込書
年　　月　　日
我孫子市長あて

我孫子市中小企業資金融資条例に基づく融資を受けたいので、次のとおり申し込みます。

申込者	住所
（所在地）		電話番号		
	
氏名（名称）

（代表者名）	　	業種		
			営業年数	　　　　　年	
連帯保証人	氏名	　	氏名		
	住所		住所		
	生年月日		生年月日		
	職業		職業		
	資産		資産		

金融機関名		店舗（会社）案内図	
資金の種類	資金　		
申込金額	円　		
貸付期間	　　月（据置期間　　　月）		
資金の使途			
償還方法	１ 元金均等　２ 一括		
担保物件