様式第５号（第４条関係）
我孫子市中小企業資金融資報告書

　　　年　　月　　日
我孫子市長あて

貸付金融機関（長）名　　　　　　　　　　　　　　

我孫子市中小企業資金融資条例施行規則第４条第２項により報告します。
氏名
（名　　称）		
住所
（所 在 地）	我孫子市	
貸付実行日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
貸付金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
資金の種類	　　　　　　　　　　　　　　　資金　　	
償還方法	１　元金均等　　　　　　２　一括　　　　	
貸付期間	　　　　年　　　　　月　　　　　日　　から	
	　　　　年　　　　　月　　　　　日　　まで