様式第１１号（第１２条関係）

我孫子市中小企業資金融資状況報告書
　　　　　年　　月　　日　　
我孫子市長あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
貸付金融機関（長）名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日現在の融資状況を次のとおり報告します。
融資枠	円	
貸付額	件　　　　　　　　　　　　　　　　円	
融資枠残高	円	
（１）　今期返済額（融資を受けている者の残高一覧表を添付してください。）
件数	件	返済額	円	
（２）　今期新規融資状況
氏名又は名称	資金の種類	貸付額	償還方法	貸付実行日	貸付期間
終了年月日	
		円				
		円				
計		円				
（３）　今期完済状況
氏名又は名称	資金の種類	貸付額	貸付実行日	当初貸付期間終了年月日	完済年月日	
		円				
		円				
計		円				
（４）　その他（移転、廃業等）
氏名又は名称	移転又は廃業年月日	氏名又は名称	移転又は廃業年月日