我孫子市スポーツ大会出場奨励金交付申請書

年　　月　　日
　　我孫子市長あて

　住所又は所在地　我孫子市
申請者　氏名又は団体の
　　　　名称及び代表名　　　　　　　　　　　

　　我孫子市スポーツ大会出場奨励金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
出場予定選手
（個人の場合）	氏名		
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	所属団体名		
大会名称		
大会主催者		
大会会場		
大会期日		
出場種目		
奨励金申請額	円	
連絡先	電話番号		
	担当者名		
添付書類		予選関係書類（予選結果表・予選大会要領等）	
		出場確認書類（代表決定通知・大会エントリー用紙等）
	
		出場が決定した大会の要領及び関係書類	
		団体で申請する場合、名簿	
大会の引率者
（国外で開催される大会の場合）	住所

	氏名		
	続柄		
選手の内訳
（団体の場合）
※	市内在住	　　人	合 計	人	
	市内在学	人			
	市内在勤	人			
※　人数が重複しないように記入してください。