様式第１号（第９条関係）

我孫子市地域交流教室使用申請書

　　　年   　　月　  　日
我孫子市教育委員会　あて

　団体名
郵便番号
申請者　住　　  所
氏　　  名
　　　　　　　　　　　　　　　　               電話番号

　地域交流教室を使用したいので、次のとおり申請します。
使用する開放校	１ 我孫子第一小学校　２　湖北台西小学校　３　湖北台東小学校　４　高野山小学校　５　布佐小学校	
使用日又は使用期間	年　  　月　　  日（ 　）から　   　年  　　月　  　日（ 　）まで

使用時間区分	１　午前（午前９時から午後１時まで）
２　午後（午後１時から午後５時まで）
３　夜間（午後５時から午後９時まで（高野山小学校及び布佐小学校の月曜日から土曜日までは、午後６時から午後９時まで））	
使用内容	
	
使用人数	　　　　　　　人	
鍵の貸与	１　希望する　２　希望しない	

学 校 記 入 欄　
この申請に係る使用については、学校管理運営上の支障がないので同意します。

年　  　月　  　日
　　　　　　　　　　　　　　               我孫子市立　　　　　　　小学校
　　　　　　　　　　　　　　　                校　長