様式第５号（第16条関係）

我孫子市地域交流教室使用料免除申請書

　　　年　　月　　日
我孫子市教育委員会　あて

　団体名
郵便番号
申請者　住　　所
氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　             電話番号

　次の地域交流教室の使用に係る使用料の免除を受けたいので、申請します。
使用する開放校	１ 我孫子第一小学校　２　湖北台西小学校　３　湖北台東小学校　４　高野山小学校　５　布佐小学校	
使用日又は使用期間	年　　月　　日（　）から　 　年　　月　　日（　）まで	
使用時間区分	１　午前（午前９時から午後１時まで）
２　午後（午後１時から午後５時まで）
３　夜間（午後５時から午後９時まで（高野山小学校及び布佐小学校の月曜日から土曜日までは、午後６時から午後９時まで））	
使用内容	
	
使用料	　　　　　  　円	
免除を受けようとする理由