様式第20号（第66条関係）
救急搬送証明書交付申請書
年　　月　　日
我孫子市消防長　あて
申請者　住　　所　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　（被搬送者との関係　　　　　　　　　　）
救急車で搬送された、次の事項について証明願います。
被搬送者	搬送年月日	年　　　　月　　　　日	
	搬送要請時刻	時　　　　分頃	
	住所		
	氏名		
	生年月日		
	収容場所		
	搬送先医療
機関等の名称		
	搬送先住所		
交付申請枚数	通	※申請者確認	１　運転免許証
２　その他	
※受付印	※　備　　考	
		
備考　（１）申請者確認欄の１，２，３記載については、消防職員の指示により記入してください。
　　　（２）※印の欄は、記入しないでください。