様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
　
　我孫子市消防長　あて

申請者：住　所
　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

自動体外式除細動器貸出申請書

　次の遵守事項に同意のうえ、自動体外式除細動器の借用を申請します。

催
物
又
は
行
事
	イベント名称 	
	
	開催目的	
	
	主催者名	
	
	開催期間	　　　年　　月　　日（　）　　時　　分　から

　　　年　　月　　日（　）　　時　　分　まで	
	開催場所	
	
	参加予定人員 		
貸出希望日時　　　	　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　分	
返却予定日時　　　	　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　分	
資格者（該当するものに〇をつけてください。）	・医師　　・看護師　　・保健師　　・救急救命士
・講習修了者（　普通救命講習・上級救命講習　）
・その他の講習（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※　受付日及び受付者氏名	※　備考	
　　年月日　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名		
＊	　貸出し期間中に機器を損傷し、又は紛失した場合は、原状に復し、又はその相当額を弁償していただきますので取り扱いには十分注意をしてください。
また、借受者の誤った使用により生じた事故等については、本市は一切の責任を負いま
せん。
※	欄記入不要