法定外公共物使用廃止及び原状回復届
年　　月　　日　　
我孫子市長あて
住　　所　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
法定外公共物の使用を廃止したので、次のとおり届け出ます。
１　許可事項　　許可年月日　　　　　　年　　月　　日
第　　　　　　号（許可書の写しを添付してください。）
２　土地の所在
３　土地の種目
４　使用面積（外径・延長）
５　使用目的
６　廃止年月日　　　　　　　年　　月　　日
７　廃止理由
８　工事期間　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　年　　月　　日まで　　　　日間
我孫子市回答欄	
下記のとおり完了検査を行います。	
完了検査年月日	令和　　年　　月　　日	
検査員氏名	　　	
その他