法定外公共物使用及び土木工事施工権利義務承継届
年　　月　　日　　
我孫子市長あて
住　　所　　　　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
被承継人　氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付け第　　　　　号の法定外公共物使用等の許可について、次のとおり権利を承継したので届け出ます。
１　土地の所在
２　土地の種目
３　使用面積
４　使用目的
５　許可の期間　　　　　　　年　　月　　日　から
　　　　　　　　年　　月　　日　まで
６　承継年月日　　　　　　　年　　月　　日
（注）　権利義務を承継することを証する書面（相続の場合は戸籍謄本、法人の合併の場合は登記簿謄本、譲渡の場合は契約書等）及び許可書の写しを添付してください。