様式第15号（第18条関係）

年　　月　　日　　
　　　我孫子市長あて
　　我孫子市下水道条例第26条の規定により、（使用料・占用料・手数料）の（減額・免除）を受けたいので申請します。
申請者	住所		
	氏名	　　	電話		
申請区分	減　額・免　除	
適用区分	使用料・占用料・手数料	
使用料等の額		
申請理由		
備考