様式第４号（第５条関係）
り災証明書交付申請書
	整理番号	№	

年　　月　　日　
　我孫子市長あて

（申請者）住所　　　　　　
世帯主氏名　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　
り災証明書の交付について、次のとおり申請します。	
り災原因	　　　　　年　　月　　日の　　　　　　　　による	
り災場所	我孫子市	
被害認定方法	□　現地調査方式
□　自己判定方式	
証明書提出先		
個人情報の
利用目的以
外の利用に
関する同意	□　被災者支援に係る事務に限り、世帯主の氏名及び住所、申請者の電話番号並びに証明に係る住家の被害の程度を我孫子市の関係する課において利用することに同意します。
注：世帯主以外の方が申請する場合は、世帯主の同意を得た上で、この欄にチェックしてください。	
【注意事項】
１　り災証明書は、市が住家の被害程度を認定し、世帯主又は当該世帯主と同一世帯の者に対して交付するものです。
２　住家とは、現実に居住（世帯が生活の本拠として日常的に使用していることをいいます。）のために使用している建物をいいます。（被災者生活再建支援金、災害救助法による住宅の応急修理等の対象となる住家）
３　自己判定方式は、原則として現地調査によらず、提出していただいた被害状況の写真、家屋の図面等から被害（被害程度が準半壊に至らない（一部損壊）のものに限ります。）を確認するものです。	
本人確認欄	□マイナンバーカード　□運転免許証
□その他（　　　　）	受付		
　※申請者が代理人の場合は、委任状を添えて申請してください。