様式第５号（第５条関係）
被災（り災事項）証明書交付申請書
	整理番号	№	
	
年　　月　　日　
　我孫子市長あて

（申請者）住所（所在地）　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　
交付先
※交付先欄は、申請者と異なる場合に記入してください。
　
被災（り災事項）証明書の交付について、次のとおり申請します。	
り災原因	　　　　　年　　月　　日の　　　　　　　　による	
り災場所	我孫子市	
被害認定方法	□　現地調査方式
□　自己判定方式	
証明書提出先		
【注意事項】
１　被災（り災事項）証明書は、市が住家、店舗、倉庫、空家等の被害程度を認定し、その所有者又は使用者（り災証明書の交付の対象となる者を除きます。）に対して交付するものです。　
２　住家とは、現実に居住（世帯が生活の本拠として日常的に使用していることをいいます。）のために使用している建物をいいます。（被災者生活再建支援金、災害救助法による住宅の応急修理等の対象となる住家）
３　自己判定方式は、原則として現地調査によらず、提出していただいた被害状況の写真、家屋の図面等から被害（被害程度が準半壊に至らない（一部損壊）のものに限ります。）を確認するものです。	
本人確認欄	□マイナンバーカード　□運転免許証
□健康保険証 　　　　 □その他（　　　 　）	受付		
　※申請者が代理人の場合は、委任状を添えて申請してください。