様式第７号（第５条関係）
自己判定方式申請書

証明書交付申請書
整理番号	No.	
年　　月　　日
我孫子市長　あて

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
（申請者）　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

り災証明書（被災（り災事項）証明書）の交付申請に当たり、「自己判定方式」により申請することを希望します。
　また、被災の程度について、「準半壊に至らない（一部損壊）」被害の判定と決定されることについて同意します。

添付書類（写真又は紙に印刷したもの）
（１）地震、風水害共通	
確認欄	番号	種類	枚数	
	①	建物の全景（周囲４面をそれぞれ撮影したもの、計４枚）	計　　枚	
	②	家屋の図面（被害箇所の分かるもの。手書きでも可）	計　　枚	
（２）地震の場合	
	③	基礎	計　　枚	
	④	外壁	計　　枚	
	⑤	屋根	計　　枚	
（３）風水害の場合	
	⑥	外壁	計　　枚	
	⑦	内壁　	計　　枚	
	⑧	床	計　　枚	
	⑨	基礎	計　　枚	
	⑩	柱	計　　枚	
	⑪	屋根	計　　枚	
	⑫	天井	計　　枚	
	⑬	建具（窓、ベランダなど）	計　　枚	
※　写真又は印刷物には、必ず全てに番号及び氏名を記入してください。
※　提出いただいた写真等により、我孫子市り災証明書等の交付に関する事務取扱規程第７条第４項により被害認定を行います。そのため、職員等による現地調査は原則として行いません。ただし、提出いただいた写真等で認定ができない場合は、現地調査を実施する場合があります。また、被害の部位や程度により、り災証明書又は被災（り災事項）証明書が交付できない場合があります。