様式第５号（第13条関係）

我孫子市転居費用助成申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
我孫子市長　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　転居費用の助成を受けたいので、次のとおり申請します。
申請者と被害者との続柄		
転居が必要な事情	□自宅が被害を受けた場所であるため
□自宅付近が被害を受けた場所であるため
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
転居前の住所		
転居前の住居の種類	□持家
□賃貸住宅
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
転居後の住所		
転居後の住居の種類	□持家
□賃貸住宅
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
契約名義人　　　　　　　　　　　　　　　	
申請者と被害者の転居前の同居の有無	□有　□無	
転居日	　　　　　年　　月　　日	
事業者名		
内容	□運送　□梱包　□荷解き　□付帯サービス
□保険料　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
支払金額	　　　　　　　　　　　円	
助成申請額	　　　　　　　　　　　円（上限50,000円）	
誓約書
　私は、我孫子市犯罪被害者等支援要綱第５条各号に該当するものはありません。なお、転居費用の助成後に、助成の要件に該当しないことが判明した場合は、既に助成を受けた転居費用を速やかに返還します。
　　　　　年　　　月　　　日　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
【添付書類】
１　犯罪被害申告書（様式第２号）
２　転居費用を支払ったことを証明する書類
３　申請を行う者が犯罪被害の原因となる犯罪行為等が行われた時から転居をする時までにおいて、本市に住所を有していたことを証明する書類
４　申請者が代理人であるときは、代理人であることを証明する書類（法定代理人の場合は戸籍謄本等、任意代理人の場合は委任状）
５　その他市長が必要と認める書類