様式第１号（第７条関係）

我孫子市犯罪被害者等見舞金支給申請書(傷害見舞金)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

我孫子市長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　我孫子市犯罪被害者等見舞金(傷害見舞金)の支給を受けたいので、次のとおり申請します。
被害の程度	□全治１月以上３月未満
□全治３月以上	
過去に我孫子市犯罪被害者等支援要綱に基づく見舞金の支給を受けた場合は、その見舞金の種類	□傷害見舞金
□遺族見舞金	
誓約書兼同意書

１　私は、我孫子市犯罪被害者等支援要綱第５条各号に該当するものはありません。なお、見舞金の支給後に、支給の要件に該当しないことが判明した場合は、既に支給を受けた見舞金を速やかに返還します。
２　私は、犯罪行為等による被害の発生状況等、この申請に関して必要な事項について、市が国、千葉県その他の地方公共団体、犯罪被害者等の支援を行う民間の団体その他の犯罪被害者等の支援に関係する機関に対して調査及び照会を行うことに同意します。

　　　　　年　　　月　　　日　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
【添付書類】
　１　犯罪被害申告書（様式第２号）
　２　被害者の傷害の状態及び加療を要する日数に関する医師の診断書
　３　被害者が本人であることを確認することができる書類
　４　被害者が犯罪被害の原因となる犯罪行為等が行われた時において、本市に住所を有し、又は居住していたことを証明する書類
　５　申請者が代理人であるときは、代理人であることを証明する書類（法定代理人の場合は戸籍謄本等、任意代理人の場合は委任状）
　６　その他市長が必要と認める書類