様式第３号（第７条関係）
我孫子市犯罪被害者等見舞金支給申請書（遺族見舞金）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
我孫子市長　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　被害者との続柄

　我孫子市犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金）の支給を受けたいので、次のとおり申請します。
被害者の死亡日	　　　　　年　　　月　　　日	
過去に我孫子市犯罪被害者等
支援要綱に基づく見舞金の支給を
受けた場合は、その見舞金の種類	□傷害見舞金
□遺族見舞金	
被害者の氏名		
被害者の生年月日		
被害者の死亡時の住所又は居所		
誓約書兼同意書

１　私は、我孫子市犯罪被害者等支援要綱第５条各号に該当するものはありません。なお、見舞金の支給後に、支給の要件に該当しないことが判明した場合は、既に支給を受けた見舞金を速やかに返還します。
２　私は、犯罪行為等による被害の発生状況等、この申請に関して必要な事項について、市が国、千葉県その他の地方公共団体、犯罪被害者等の支援を行う民間の団体その他の犯罪被害者等の支援に関係する機関に対して調査及び照会を行うことに同意します。

　　　　　年　　　月　　　日　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
【添付書類】
　１　犯罪被害申告書（様式第２号）
　２　被害者の死亡診断書、死体検案書その他当該被害者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類
３　被害者が死亡した時において、市内に住所を有し、又は居住していたことを証明する書類
４　申請を行う者が本人であることを確認することができる書類
５　申請を行う者が犯罪被害の原因となる犯罪行為等が行われた時において、市内に住所を有し、又は居住していたことを証明する書類
６　申請を行う者の氏名、生年月日及び被害者との続柄が分かる戸籍の謄本、抄本その他の証明書
７　申請を行う者が被害者と婚姻の届出をしていないが、被害者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めるに足りる書類
８　申請を行う者が配偶者以外の者であるときは、第１順位遺族であることを証明することができる書類
９　申請を行う者が我孫子市犯罪被害者等支援要綱第４条第１項第２号に規定する者であるときは、被害者の収入によって生計を維持していた事実を認めることができる書類
　10　申請者が代理人であるときは、代理人であることを証明する書類（法定代理人の場合は戸籍謄本等、任意代理人の場合は委任状）
　11　その他市長が必要と認める書類