様式第２号（第７条関係）

犯罪被害申告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

我孫子市長　あて

　　　　　　　　　　　　　申告者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名

１　被害の概要
被害者	ふりがな		
	氏名		
	生年月日	　　　　　年　　月　　日	
	犯罪行為等が行
われたときの住所		
被害の発生日時	　　　　　年　　月　　日　午前・午後　時　分頃	
被害の発生を知った日	　　　　　年　　月　　日	
被害発生場所		
犯罪被害にかかる罪名（判明している場合）		
犯罪被害の概要		
取扱警察署及び
被害届受理番号等	都道府県名		
	警察署名		
	受理日	　　　　　年　　月　　日	
	受理番号		

２　情報提供の同意
見舞金の支給及び転居費用の助成に必要な警察その他の関係機関が保有する犯罪行為等による被害に関する事項について、市職員が照会し、提供を受けることへの同意

□　同意します　　□　同意しません