様式第１号（第３条関係）

年　　月　　日　　
　　　我孫子市長あて

（郵便番号）　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者　フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　我孫子市情報公開条例第６条第１項の規定により、次のとおり情報の公開を請求します。
公開請求する情報の件名又は内容	（情報の件名又は知りたい事項の概要を具体的に記入してください。）	
公開方法の区分
（希望する公開方法を○で囲んでください。）	１　閲覧　２　視聴　３　写しの交付　　（郵送希望）	
	
市記入欄	担当	部　　　　　　課　　　　　　係	
	備考