様式第５号(第１０条関係)
我孫子市マンション耐震診断助成事業実績報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
我　孫　子　市　長　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
報告者
　　　　　　　　　　　　　　　（管理組合）住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

年　　月　　日付け我孫子市指令（　　）第　　号で決定のあった我孫子市マンション耐震診断助成事業については、事業が完了したので、次のとおり報告します。
マンション耐震診断
（□予備診断　□本診断）	着工年月日
完了年月日	年　　　月　　　日
年　　　月　　　日	
助成金交付決定額		
助成対象経費		
マンション耐震診断士	登録番号　　　　　氏名	
添　付　書　類	１　耐震診断結果の報告書
２　耐震診断の実施に係る契約書の写し
３　耐震診断に要した費用の領収書の写し	
備考

　注　我孫子市マンション耐震診断助成事業実施要綱第４条第２号に規定する耐震診断の場合にあっては、備考欄に建築士登録関係事項(建築士事務所登録番号、建築士事務所名、建築士登録番号及び建築士氏名)を記入してください。また、この場合、次に掲げる書類を併せて添付してください。
（１）　一級建築士免許証の写し
（２）　建築事務所登録通知書の写し
（３）　建築士法第２２条第２項の規定により都道府県知事が実施する耐震診断に関する講習若しくは一般財団法人日本建築防災協会が実施する耐震診断に関する講習又はこれらと同等と認める講習を修了したことを証する書類