様式第７号（第７条関係）
我孫子市空き家バンク物件登録カード
登録番号		土地　・　建物	□ 賃貸　　　□ 売却	
物件所在地		
所有者等	〒	住所	
	氏　名		ＴＥＬ		
	携　帯		ＦＡＸ		
	E-mail	　　　　　　　　　　　　　　＠	
その他
連絡先	〒	住所	
	連絡先名		ＴＥＬ		
価格	□賃貸　　　　　　円／月	家屋状態	耐震基準	□ 有　□ 無	
	□売却　　　　　　　　円		インスペクション
（建物状況調査）	□ 有　□ 無	
	□敷金　　か月　□ 礼金　　か月		瑕疵担保保険	□ 有　□ 無	
物
件
の
概
要	面　積	構　造	建築年	　　　　　　年	
	土　地	㎡	□ 木造
□ 軽量鉄骨造
□ 鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ
□ その他	補修の要否	補修の費用負担	
	建　物	１階	㎡		□ 補修は不要
□ 多少の補修必要
□ 大幅な補修必要
□ 現在補修中	□ 所有者負担
□ 入居者負担
□ その他	
			坪				
		２階	㎡				
			坪				
	間取り	１階　□居間（ 　 ）畳　□台所　□風呂　□トイレ　□その他（　 　　　）
□洋室（　　）畳（　　）畳 　□和室（　　）畳（　　）畳（　　）畳	
		２階　□洋室（　　）畳（　　）畳 　□和室（　　）畳（　　）畳（　　）畳
□ その他（　　　　　　）	
登
記	□　登記済
□　未登記	設
備
状
況	電　気	□引込済み　□その他（　　　　）	
			ガ　ス	□都市ガス　□プロパンガス　□その他（　　）	
			風　呂	□ガス　□灯油　□電気　□その他（　　　　）	
			水　道	□上水道　□簡易水道　□その他（　　　　 ）	
告知事項		下水道	□公共下水道　□浄化槽　□その他（　　　　）	
□有　（　　　　　　　　　　　）

□無		トイレ	□水洗　□くみ取り　／　□和　□洋	
		車　庫	□有　□無	物　置	□有　□無	
		庭	□有　□無	その他		
特
記
事
項		
受付日	令和　　年　　月　　日	現地確認日	令和　　年　　月　　日	
登録日	令和　　年　　月　　日	有効期日	令和　　年　　月　　日	
登録抹消日	令和　　年　　月　　日	□契約成立　□登録取消　□その他（　　　　）	
※抵当権、相続登記及びその他説明事項等がある場合は、特記事項へ記載してください。記載漏れ及び記載不備等により契約不適合責任等が生じた場合、市は、一切の責任を負いません。
　※太枠内を御記入ください。

位置図

○目印となる建物、道路、河川等の名称も併せて記入してください。

間取り

○階数別に記入してください。

例：建物・１階