様式第６号（第７条関係）

年    月    日 

我孫子市長　あて

住  所                   　　　      
氏  名               　　       　

我孫子市空き家バンク物件登録申込書

 空き家バンクの趣旨等を理解し、我孫子市空き家バンク実施要綱第７条第１項の規定により、次のとおり空き家バンクへの物件登録を申し込みます。 
 
１　登録物件の契約交渉等について（いずれかを選び、該当する□に☑を入れてください。）

□　契約交渉に係る全てについて、次の空き家バンク協力事業者に媒介等を依頼し、情報を提供することについて承諾します。
第一希望		
第二希望		
第三希望		

□　契約交渉に係る全てについて、所有者等と利用希望者間で責任をもって行います。

２　空き家等の現況は、我孫子市空き家バンク物件登録カードに記載したとおりです。

※　物件登録の申込みに係る個人情報は、本事業の目的以外に利用しません。