様式第14号（第11条関係）

年    月    日 

我孫子市長　あて
氏名（事業者名）      　　　　  　       　

我孫子市空き家バンクの交渉・媒介に係る結果報告書
 
我孫子市空き家バンク実施要綱第１１条第２項の規定により、次のとおり報告します。 

１  登録番号　 　第   　 　  号　　
 
２  所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 
３  種別（いずれかに○）　　  売買　・　賃貸借 
 
４　契約の成否（いずれかに○）　　　売買契約   　 成立　・　不成立
       　
賃貸借契約　　成立　・　不成立

５  物件登録者
氏  名　 　　　　　　　　　
 
６  利用希望者 
氏  名　 　　　　　　　　　
住  所
電話番号
E-mail
 
７  売買・交換、賃貸借契約金額 
（１）売  買                                    円
 　
（２）賃  貸（月額）                            円
契約期間  　  年  月  日  から   　  年  月  日 まで