様式第13号（第９条関係）

年    月    日 

我孫子市長　あて

住  所                   　   
氏  名               　　       　
 
我孫子市空き家バンク物件登録辞退届
 
空き家バンクに登録されている次の物件について、登録を辞退したいため、届け出ます。 

登録番号　 　第   　 　  号　

理由