様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日　　
評価事項	評　価　項　目	評　価　基　準	評価点	評価方法	
経営状況					

					

					

実績状況					

					

					

課題に対する提案※					

					

					

					
その他					

					
					
※　「課題に対する提案」については、評価基準に対し標準の点数（例：５段階評価の場合は３）以外の評価点を付けた場合は、次の表にその理由を記入すること。
評価項目	理　由	

様式第２号（第８条関係）

年　　月　　日　　
事業名		
評価事項	評価項目	参　　　加　　　者　　　名
評　　　　　価　　　　　点	
							
経営状況							

							
実績状況							

課題に対する提案							

							
							
その他（　　　　）						
評価点合計						
評価結果	特定