我孫子市長あて　
犬の鑑札再交付申請書・犬の登録事項変更届・狂犬病予防注射済票再交付申請書

（申請者・届出者／窓口に来られた方）	申請・届出日	　　　年　　　月　　　日	
住　　所		
ふりがな
氏　　名		電話番号		
				
□鑑札の再交付を申請します。
次のとおり、□犬の登録事項に変更があったので届け出ます。
□狂犬病予防注射済票の再交付を申請します。
●破損により鑑札の再交付を申請する場合はその鑑札を、狂犬病予防注射済票の再交付を申請する場合はその狂犬病予防注射済票を添付してください。
①
現在の
犬の所有者	□申請者の住所・氏名・電話番号と同一（記入不要）	
	（住所）	
	ふりがな	（電話番号）		
	（氏名）			
②現在の
犬の所在地	□①犬の所有者の住所と同一（記入不要）	
	我孫子市	
③種類	種・雑種	④性別	おす・めす	⑤犬の名		
⑥
旧登録番号
（旧鑑札番号）		⑦
マイクロチップの識別番号		⑧生年
月日		⑩再交付の場合
の理由	鑑札
□紛失
□破損	注射済票
□紛失
□破損	
				⑨毛色					
●以下は、登録事項に変更があった場合に記入してください。
⑪変更した内容	新	旧	変更年月日	
１　所有者の住所	□①と同一（記入不要）			
２　所有者の氏名	□①と同一（記入不要）			
３　犬の所在地	□②と同一（記入不要）			
４　その他変更内容				

職員記入欄	新鑑札番号	旧鑑札貼付欄	新注射済票番号	旧注射済票番号	
	（　　　　年度）

第　　　　　　号		（　　　　　年度）

第　　　　　　　号	（　　　　　年度）
第　　　　　　　号
自治体名（　　　　　　）	
	鑑札交付の種別		申　請　の　種　別	
	□無償　　□有償		□鑑札再交付　　　□注射済票再交付