我孫子市長あて
犬の登録申請書・狂犬病予防注射済票交付申請書
（申請者／窓口に来られた方）	申請日	　　　年　　　月　　　日	
住　　所		
ふりがな
氏　　名		電話番号		

次のとおり、	□犬の登録を申請します。	
	□狂犬病予防注射済票の交付を申請します。	

●狂犬病予防注射済票の交付を申請する場合は、狂犬病予防注射済証を添付してください。
①
犬の所有者	□申請者の住所・氏名・電話番号と同一（記入不要）	
	（住所）	
	ふりがな	（電話番号）	
	（氏名）		
②
犬の所在地	□①犬の所有者の住所と同一（記入不要）	
	我孫子市	
③
種　類	種・雑種	④
生年月日
又は年齢		
⑤
毛　色		⑥
性　別	おす　・　めす	
⑦
（ふりがな）
犬の名		
⑧
犬の特徴	※ 狂犬病予防注射済票交付申請書のみの場合は、記入不要	
⑨
登録済の場合
の鑑札番号	※ 登録申請書の場合は、記入不要

　（　　　　　）年度　　　　　第　　　　号	
⑩
マイクロチップの識別番号		

職員記入欄	新規登録番号鑑札番号	注射済番号	申請の種別		
	（　　　　　　年度）

第　　　　　　　　　号	（　　　　　　年度）

第　　　　　　　　　号	
□登録　
□注射済票交付