様式第10号（第９条第１項関係）
我孫子市公共基準点一時撤去・移転承認申請書

年　　月　　日　　

　　　我孫子市長あて

住所（所在地）　　　　　　　　　　
申請者　氏名（名称及　　　　　　　　　　　
び代表者名）　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　我孫子市公共基準点を（一時撤去・移転）したいので、次のとおり申請します。
申請理由		
工事件名		
工事場所		
工事期間	　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日	
工事概要		
工事施工業者	名称		
	代表者名		
	所在地		
	担当者	電話　　　　　　　　　　	
測量士	住所	電話　　　　　　　　　　	
	氏名		
一時撤去又は
移転する基準
点の名称及び
番号		
　注　位置図、平面図、構造図等を添付すること。