様式第７号（第７条第１項関係）
我孫子市公共基準点付近工事施工届出書

年　　月　　日　　

　　　我孫子市長あて

住所（所在地）　　　　　　　　　　
届出者　氏名（名称及　　　　　　　　　　　
び代表者名）　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　我孫子市公共基準点の付近における工事施工について、次のとおり届け出します。
工事件名		
工事場所		
工事期間	　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日	
工事概要		
工事施工業者	名称		
	代表者名		
	所在地		
	担当者	電話　　　　　　　　　　	
工事場所付近の基準点名称及び番号		
　注　位置図、平面図、構造図等を添付すること。