法定外公共物使用及び土木工事施工許可申請書
年　　月　　日　
我孫子市長　あて
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
保証人　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

法定外公共物の使用及び土木工事の施工について、次のとおり申請します。

１　土地の所在

２　土地の種目

３　使用面積（外径・延長）

４　使用目的

５　使用期間	令和　　年　　月　　日　から
令和　　年　　月　　日　まで	
６　工事期間	令和　　年　　月　　日　から
令和　　年　　月　　日　まで　　　　　　日間	
７　その他参考となる事項（連絡方法等）

（注）
　　　個人が申請者又は保証人である場合、申請書の当該欄の氏名を自署すれば、押印を省略することができます。