(表)
(介護給付費　訓練等給付費　特定障害者特別給付費　療養介護医療費　地域相談支援給付費)
支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書
　我孫子市長　あて
　次のとおり申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　　年　　月　　日　　
申請者	フリガナ	　	生年月日	昭和　大正
昭和　平成	　年　　月　　日	
	氏名	　

個人番号：

	

	

	

	

	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	　　　年　　月　　日	
支給申請に係る障害児氏名	　
個人番号：

	

	

	

	

		続柄	　	
身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神障害者保健福祉手帳番号	　	疾病名	　	
被保険者証の記号及び番号(※)	　	保険者名及び番号(※)	　	
※「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、療養介護を申請する場合記入すること。
サービス利用の状況	障害福祉関係サービス	障害支援区
分の認定	有・無	区分　1　2　3　4　5　6	有効期間	　	
		利用中のサービスの種類と内容等	
	介護保険サービス	要介護認定	有・無	要介護度	要支援(　)・要介護　1　2　3　4　5	
		利用中のサービスの種類と内容等	
変更の理由	　	
変更を申請するサービス	区分	サービスの種類	申請に係る具体的内容	
		介護給付費	訓練等給付費		
	訪問系・その他	□居宅介護	　	　	
		□重度訪問介護			
		□同行援護			
		□行動援護			
		□短期入所			
		□重度障害者等包括支援			
	日中活動系	□療養介護	□自立訓練(機能訓練)		
		□生活介護	□自立訓練(生活訓練)		
		　	□就労移行支援		
			□就労継続支援(A型)		
			□就労継続支援(B型)		
	居住系		□共同生活援助		
		□施設入所支援	　		
　サービス利用計画、個別支援計画又は医師意見書を作成するために必要があるときは、障害支援区分認定に係る認定調査・概況調査の内容、サービス利用意向聴取の内容、市町村審査会における審査判定結果・意見及び医師意見書の全部又は一部を、我孫子市から指定一般相談支援事業者、指定特定相談支援事業者、指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設又は医療機関の関係人に提示することに同意します。
申請者氏名 　　　　　　　　　　　　㊞
(自署した場合は押印を省略できます。)(裏)

主治医(※)	主治医の氏名	　	医療機関名	　	
	所在地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　	
　(※)主治医の欄は、介護給付費又は地域移行支援(精神科病院(精神科病院以外の病院で、精神病室が設けられているものを含む。)に入院している者に限る。)を申請する場合記入すること。
申請する減免の種類	　□　Ⅰ　負担上限月額に関する認定
　　　　　下記の区分の適用(の変更)を申請します。
　　　　　(あてはまるものに○をつける。いずれにもあてはまらない場合は空欄とすること。)
　　　　1　生活保護受給世帯
　　　　2　市町村民税非課税世帯(※)に属する者
　　　　 ※　療養介護を利用する場合は、①又は②のあてはまる方にも○をつける。
　　　　 　①　利用者本人の合計所得金額及び障害基礎年金等の収入の合計額が80万円以下の者
　　　　 　②　①以外の者
　　　　3　市町村民税非課税世帯に属する者であって、2以外の者
　　　　4　市町村民税課税世帯(障害者：所得割16万円未満、障害児：所得割28万円未満)に属する者
　　　　　 ※18歳以上(入所施設利用者は20歳以上)の障害者の「世帯」の範囲は「障害のある方及び同一の世帯に属する配偶者」です。以下同じ。	
	　□　Ⅱ　医療型個別減免に関する認定
　　　　　下記のいずれにもあてはまるため、医療型個別減免(の変更)を申請します。	
	　〈20歳以上の方〉
　　1　療養介護利用者であること(年令　　歳)
　　2　市町村民税非課税世帯の者	〈20歳未満の方〉
1　療養介護利用者であること(年令　　歳)
	
	　□　Ⅲ　特定障害者特別給付費(補足給付)に関する認定(入所施設の食事軽減措置)
　　　　　下記のいずれにもあてはまるため、特定障害者特別給付費(の変更)を申請します。	
	　〈20歳以上の方〉
　　1　施設入所者(注1)であること(年令　　歳)
　　2　市町村民税非課税世帯の者	〈20歳未満の方〉
1　施設入所者(注1)であること(年令　　歳)
	
	　　　(注1)　対象施設は、介護給付費の対象となる入所施設(障害者支援施設)	
	　□　Ⅳ　グループホームに対する特定障害者特別給付費(補足給付)に関する認定(家賃軽減措置)
　　　　　市町村民税非課税世帯又は生活保護受給世帯にあてはまるため、特定障害者特別給付費を申請します。
　　　	
	　□　Ⅴ　生活保護への移行予防措置(自己負担減免措置、補足給付の特例措置)に関する認定
　　　　　生活保護への移行予防措置(□自己負担減免措置　□補足給付の特例措置)(の変更)を申請等します。
　　※福祉事務所長が発行する境界層対象者証明書が必要となります。	
　いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
氏名	　	申請者との関係	　	
住所	〒

電話番号