様式第１号（第５条関係）

我孫子市子どもの学習支援事業利用申込書兼同意書

年　　月　　日

我孫子市長あて
申込者
（保護者）	住　所	我孫子市	
	氏　名		対象者
との続柄		
	電話番号	自宅		
		携帯		

１　我孫子市子どもの学習支援事業の利用を申し込みます。
２　我孫子市子どもの学習支援事業の利用について審査するため、市職員が私の世帯の住民基本台帳、市県民税課税台帳及び生活保護の受給状況を確認することに同意します。
３　我孫子市子どもの学習支援事業を利用するに当たり、市が関係機関と連携するため、必要に応じて個人情報を関係機関と共有することに同意します。

ふりがな
対象者の氏名		生年
月日	
　　　年　　　月　　　日	
住　所	我孫子市
（＊保護者と同一の場合は、記入不要）	
電話番号	自宅		
	携帯		
希望する学習室		
学  校	小学校
中学校
高等学校	
年	
公立　　私立	全日制
定時制
通信制	
自宅からの
交通手段	徒歩・自転車
公共交通機関・家族による送迎
その他（　　　　　　　　　　　）	所要時間	自宅から　 　　   分	
世帯構成
その他希望等	

添付書類　高校生であることを証する書類（対象者が高校生の場合に限る。）