様式第１号（第６条関係）
我孫子市福祉バス（おおばん号）利用申請書

年　　月　　日　
　　我孫子市長　あて
団体名　　　　　　　　　　　　　
住所　〒　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者（代表者）　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　福祉バス（おおばん号）を利用したいので、次のとおり申請します。なお、福祉バスの利用に当たっては、我孫子市福祉バス利用規程を遵守します。
利用団体	□市民活動団体・自治会
□高齢者団体（老人クラブ及び６５歳以上の者のみで構成された団体）・障害者団体
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用目的	□奉仕活動、公益的研修活動等
□事業計画に基づく団体会員の相互交流、健康増進等
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用日時	出発　　　年　　月　　日（　　）　　　　時　　分　から
帰着　　　年　　月　　日（　　）　　　　時　　分　まで	
主たる目的地		
宿泊先住所		
宿泊先名称		
責任者
（利用当日）	住所	
	氏名	電話	
乗車場所（出発地）		
利用人数	　　　　　　　人	
添付書類	□　我孫子市福祉バス（おおばん号）運行計画書（様式第２号）
□　我孫子市福祉バス（おおばん号）利用者名簿（様式第３号）