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介護保険の各種申請様式

登録日:2015年7月1日

更新日:2018年9月19日

以下の項目をクリックすると内容へジャンプします。

事業者向け

介護保険 要介護(要支援)認定申請書

利用者(我孫子市の被保険者)の更新・区分変更等の代行申請をする際、提出してください。

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

住所地のある市区町村から、直接他の市区町村の住所地特例対象施設に住所地を移した場合、住所地を移す前の市町村が引き続き介護保険の保険者となります。住所地特例の対象となる入所者、退所者がいる場合は介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票を提出してください。

介護給付費過誤申立依頼書

既に支払を受けた介護給付費等を取り下げる際、介護給付費過誤申立依頼書、介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書を市(保険者)に提出してください。※提出期限は毎月15日まで

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書

利用者(我孫子市の被保険者)のケアプランを作成する際、提出してください。※提出は毎月概ね25日頃まで

<居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書>

<介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書>

<介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼>

<小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書>

介護保険情報請求書

介護保険認定に関する書類の情報公開請求をする際、提出してください。「情報を公開できる者の区分」に該当する者がいない場合には請求できませんのでご注意ください。

住宅改修申請様式

住宅改修制度を利用する場合は事前申請が必要となりますので、着工前に必ず市(保険者)に必要書類を提出してください。(※入院中などの場合は事前申請ができませんのでご注意ください)

事前申請時必要となる書類

  • 介護保険(居宅介護・介護予防)住宅改修費支給申請書

<受領委任払い>

<償還払い>

  • 住宅改修が必要な理由書
  • 住宅改修が必要な承諾書(住宅改修を行った住宅の所有者が本人でない場合)
  • 工事見積書(内訳がわかるもの)
  • 住宅改修前の状態がわかる写真又は図面(写真は撮影日を入れること)

工事終了後はケアマネジャー等の現場確認の後、必要書類を提出してください。

住宅改修工事終了後に必要となる書類

  • 事前申請時に提出した書類一式
  • 住宅改修に要した費用に係る領収書
  • 住宅改修の完成後の状態を確認できる写真又は図面(写真は撮影日を入れること)
  • 委任状(償還払いの給付金を振り込む口座の名義人が本人でない場合のみ)

特定福祉用具購入様式

特定福祉用具を購入した場合に提出してください。

  • 福祉用具購入費支給申請書

<受領委任払い>

<償還払い>

  • 委任状(償還払いの給付金を振り込む口座の名義人が本人でない場合のみ)
  • 領収書
  • 購入した福祉用具が分かるもの(パンフレット、仕様書等のコピー)

受領委任払い事業者登録様式

我孫子市の住宅改修及び特定福祉用具販売の受領委任払い事業者として登録・変更・休廃止する場合に提出してください。

なお、受領委任払い事業者登録を更新する場合は毎年1~2月に開催される研修会に参加してください。開催日等につきましては市から通知します。

<受領委任払い事業者登録申請書>

<登録事項変更届出書>

<登録事業廃止(休止・再開)届出書>

<振込先口座登録・変更届出書>

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について

軽度者の方は、特殊寝台等の一部の福祉用具の貸与が原則として認められませんが、一定の要件に当てはまる場合は所定の手続きを行うことにより例外的に認められます。

<対象者>
要支援1・要支援2・要介護1 ※自動排泄処理装置については、要介護2・要介護3の方も対象

<対象品目>

  • 車イス(車イス付属品)
  • 特殊寝台(特殊寝台付属品)
  • 床ずれ防止用具
  • 体位変換器
  • 認知症老人徘徊感知機器
  • 移動用リフト(つり具を除く)
  • 自動排泄処理装置(交換可能部品を除く)

<提出書類>
下記の「軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について(報告書)」を提出してください。
※ただし、認定調査結果において該当項目が「できない」となっている場合や、認定調査結果にはない、車いす等で「日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められると指定居宅介護(予防)支援事業者が判断した場合は、提出の必要はありません。詳しくは、下記のフローチャートを参照してください。

介護保険事故報告

介護サービスの提供等により事故が発生した場合、報告書の提出が必要となります。

報告書に記入・捺印の上、持参もしくは郵送にて提出してください(FAXでの提出は不可)。

<事故報告を行う基準>
1.介護保険被保険者に対する介護サービス提供時に発生した傷病等の事故で、医療機関を受診した場合
2.保健所への報告が求められている食中毒及び感染症等が発生した場合 ※
3.火災、自然災害等により介護サービスの提供に支障が生じる場合
4.従業者の不祥事等により、利用者の処遇に影響があるもの(個人情報漏えい、横領等)
5.その他必要と認められるもの(被保険者及びその家族とトラブルになっているもの等)
※感染症については、保健所への報告義務があるもののほか、通常の発生動向を上回る感染症等の発生が疑われ、特に管理者が報告が必要と認めるものについては、報告書を提出してください。

市民向け

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証や介護保険負担割合証を紛失等した場合に、この申請書で再交付を申請してください。

障害者控除対象者認定書交付申請書

65歳以上で、お体の状態が障害者(特別障害者)の方に準じると認められる場合に、障害者控除対象者認定書が交付されます。

「障害者控除対象者認定書交付申請書」及び「医師の意見書」を提出して、申請してください。(要介護認定を受けている方は医師の意見書の提出は必要ありません)

本認定書は所得税及び市県民税の申告のみにご利用いただけます。また、障害者手帳等の交付を受けている場合は申請の必要はありません。

介護保険負担限度額認定申請書

所得の低い人のために施設サービス利用時の居住費・食費の負担限度額が設けられています。

介護保険負担限度額認定制度については以下を参照してください。

申請様式に記入の上、高齢者支援課に提出してください。

<負担限度額認定申請書>

<同意書及び代筆申請書>

おむつ使用証明書

成人用おむつに掛った費用を医療費控除として申告する際に必要となります。

おむつ使用証明書を主治医に記入してもらい、申告書類に添付してください。

※文書作成料はおかかりの医療機関にご確認ください。

なお、おむつ代で医療費控除を受けるのが2年目以降の方は、要介護認定審査の際に提出された「主治医意見書」で代用できる場合がありますので高齢者支援課までお問い合わせください。

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健康福祉部 高齢者支援課 介護保険室

〒270-1192 千葉県我孫子市我孫子1858番地(西別館3階)
電話:04-7185-1111(代表) ファクス:04-7186-3322

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我孫子市役所

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