様式第3号（第８条関係）
我孫子市障害者雇用促進奨励金交付請求書

年　　月　　日　　

　　　我孫子市長　あて

請求者　住　　所　　　　　　　　　　　
（事業主）名　　称　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで決定のあった障害者雇用促進奨励金の交付を次のとおり請求します。

　１　請求額　　　　　　　　　円
支給期間	年　　　月分から　　　　　年　　　月分まで　　　	
雇い入れた
障害者の氏名		

　２　振込先
口座振込先	金融機関名	銀行　　　　　　　　　支店　　　
　　　　　　信用金庫	
	口座の種類	１　普通　　　　　２　当座	
	口座番号		
	（ふりがな）		
	口座名義