様式第1号（第６条関係）

我孫子市障害者雇用促進奨励金交付申請書

年　　月　　日　
我孫子市長　あて
申請者
（事業主）	住　　所		
	名　　称		
	氏　　名		
	電話番号		

障害者雇用促進奨励金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
事業所	所在地	我孫子市	
	名称		
雇い入れた
障害者	住所	我孫子市	
	氏名		
	障害の区分	□身体障害者　□知的障害者　□精神障害者
□その他（　　　　　　　　）	
	職種		
特定求職者雇用開発助成金
支給期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	
賃金支払状況
及び申請額	賃金支払対象期間	支払賃金額	申請額（※）	
	１０月分	／　～　／	円	円	
	１１月分	／　～　／	円	円	
	１２月分	／　～　／	円	円	
	１月分	／　～　／	円	円	
	２月分	／　～　／	円	円	
	３月分	／　～　／	円	円	
	４月分	／　～　／	円	円	
	５月分	／　～　／	円	円	
	６月分	／　～　／	円	円	
	７月分	／　～　／	円	円	
	８月分	／　～　／	円	円	
	９月分	／　～　／	円	円	
	合計額	円	
※　申請額欄は、「各月の支払賃金額×１０／１００」により算出した額（１円未満切捨て。限度額１５，０００円）を記入してください。
　
添付書類　１　特定求職者雇用開発助成金の支給決定通知書の写し
　　　　　２　雇い入れた障害者に係る身体障害者手帳、療育手帳若しくはこれに準ずる書類又は精神障害者保健福祉手帳の写し
　　　　　３　その他（　　　　　　　　　　　　　　）