様式第47号（第33条関係）

補装具受領委任払登録事項変更届出書
年　　月　　日　　
我孫子市健康福祉部長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者　名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
登録申請した内容に変更が生じたので、次のとおり届け出ます。
登録内容を変更した事業所	名　称		
	所在地		
変更があった事項	変　更　の　内　容	
１	事務所の名称	(変更前)	
２	事業所の所在地		
３	代表者氏名		
		(変更後)	
４	担当者氏名		
５	連絡先		
６	取扱補装具の種目		
変　更　年　月　日	年　　月　　日	
注
１　該当項目番号に○を付けてください。
２　骨格構造義肢、殻構造義肢、補聴器、車いす、電動車いすを新たに取り扱う場合には、本市が指定する種目別調書を添付してください。