様式第２号（第６条関係）

前払金請求書

年　　月　　日　

　我孫子市長　あて

受注者　住　　　　所
　　　　商号又は名称
　　　　代表者　　　　　　　　　　　

次のとおり前払金を請求します。

　金　　　　　　　　　円

工事(委託)名
工事(委託)場所
請負金額(委託料)

振込先※
金融機関・店舗名	預金種目	口座番号	

銀行　　　支店	普 通
（専用別口）		
※　保証事業会社と業務委託契約を締結している金融機関に開設している前払金を受領するための専用口座（普通預金口座）について記入すること。