様式第１号（第９条関係）
利用者番号		

総合評価方式入札参加資格審査申請書兼誓約書
年　　月　　日　　
　　　　我孫子市長　あて
住　　　　所　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　  　　　　　
※　電子入札の場合は押印省略可。
電子入札以外で押印を省略する場合は、７本件責任者氏名等に記載をすること。（６に記載した者及び連絡先が同一の場合は、記載不要）
　　　　総合評価方式入札に参加したいので、次のとおり関係書類を提出します。
　　　　次の工事の入札に際し、結託等による入札の公正を害するような行為をしないことを誓約します。また、提出する書類の内容は、事実と相違ないことを誓約します。
　１　　　　　年　　月　　日
　２　
　３　工事施工場所
　４　資格確認事項
同種工事の施工実績	企業施工実績届（様式第２号）のとおり	
配置予定の技術者
の氏名及び資格内容	配置予定技術者施工経験届（様式第３号）のとおり	
　　　　５　提出書類（郵送）
　　　①　企業施工実績届（様式第２号）
　　　②　配置予定技術者施工経験届（様式第３号）
　　　③　建設業の許可通知書の写し
　　　④　最新の経営事項審査結果通知書の写し
　　　⑤　①～④以外及び①、②の添付書類以外に公告文で求めた書類
　　※　本様式は、郵送による提出と電子入札システムによる提出をすること。郵送による提出については、各様式で添付を指示された書類を併せて提出すること。電子入札システムによる提出については、押印及び添付を指示された書類は不要とする。
　　※　提出すべき書類が提出されていない場合は失格とする。ただし、ＩＳＯ登録証の写しが不足していた場合は失格とはせずに、後日提出されたＩＳＯ登録証の写しにより評価する。また、本案件の落札者決定基準において「品質管理、環境マネジメントシステムの取り組み状況」が評価の対象となっていない場合は、ＩＳＯ登録証の写しの提出は不要とする。
　　※　評価基準で定める「我孫子市の工事成績評定点の平均値」及び「地域貢献度」について書類の提出は不要とする。
　６　申請書記載者及び連絡者　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
７　本件責任者氏名等　　　　本件責任者氏名：
　　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名：
　　　　　　　　　　　　　　　連絡先：　　　　　　　　　
注意事項
電子入札以外で代表者の押印を省略した場合は、７本件責任者氏名等に記載がない者が行った入札は無効となります。（６に記載した者及び連絡先が同一の場合を除く。）