様式第１号（第８条関係）

利用者番号		

年　　月　　日　　
　　　我孫子市長あて

住　　　　所　　　　　　　　　　 
商号又は名称　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者 名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（押印省略可）

公募型競争入札（建設工事以外）に参加したいので、次のとおり関係書類を提出します。
次の案件の入札に際し、結託等による入札の公正を害するような行為をしないことを誓約します。また、提出する書類の内容は、事実と相違ないことを誓約します。

１　公 告 年 月 日　　　　　　　年　　月　　日
２　発注番号　　　　第　　　　号
３　件　　　　　名
４　施行（納入）場所
５　本件責任者氏名等　　　本件責任者氏名：
　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名：
　　　　　　　　　　　　　　連絡先：　　　　　　　　　　

注意事項
電子入札以外で代表者の押印を省略した場合は、５に記載がない者が行った入札は無効となります。