様式第26号（第18条関係）

年　　月　　日　
　我孫子市長あて
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　都市計画法第44条の規定により許可に基づく地位を承継したので、次のとおり届け出ます。	
１許可の概要	(１)　許可を受けた者の住所及び氏名		
	(２)　許可の番号及び年月日	我孫子市指令　第　　号　　年　　月　　日	
	(３)　地域の名称及び又は土地の表示		
２届出前の承継経過	被承継者の住所及び氏名	承継年月日	
		年　　月　　日　	
		年　　月　　日　	
		年　　月　　日　	
		年　　月　　日　	
３　届出に係る承継年月日	年　　月　　日	
４　承　継　の　原　因		
※受付欄	年月日及び番号	令和　　年　　月　　日　　第　　　号	
　備考
　　１　１の(３)欄は、都市計画法第29条の許可（開発許可）の場合は開発区域に含まれる地域の名称を、同法第43条の許可の場合は土地の表示（所在、地番及び面積）を記載すること。
　　２　この届出書には、相続による承継にあっては被承継者の除籍謄本及び承継者の戸籍謄本を、法人の合併による承継にあっては合併後の法人の登記事項証明書を添付すること。
　　３　※印欄は、記載しないこと。