様式第18号（第15条第１項関係）
市街化調整区域内における建築物の特例許可申請書
　都市計画法第41条第２項ただし書の規定により、市街化調整区域内における建築物の建築許可を申請します。	※手数料欄	
年　　月　　日　　　　　　　
　我孫子市長あて
許可申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
１開発許可の概要	(１)　開発許可を受けた者の住所及び氏名		
	(２)　開発許可の番号及び年月日	我孫子市指令　第　　号　　　　年　　月　　日	
	(３)　開発許可を受けた際に付せられた建築物の制限の内容
	敷地面積に対する建築面積の割合(％)	高さ（ｍ）	壁面の位置
	その他

２　建築をしようとする土地の所在及び地番		
３　建築物の概要	敷地面積に対する建築面積の割合(％)	高さ（ｍ）	壁面の位置
	その他

４　制限を超える建築物を建築しようとする理由
		
※受付欄	年月日及び番号	令和　　年　　月　　日　第　　　　　号	
　備考　※印欄は、記載しないこと。