様式第12号（第８条第１項関係）

年　　月　　日　　

　　　我孫子市長あて

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　都市計画法第35条の２第３項の規定により、開発行為の変更について、次のとおり届け出ます。

　１　変更に係る事項

　２　変更の理由

　３　開発許可の番号及び年月日　　　　　　　　　　我孫子市指令　第　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　備考　変更に係る事項は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。