様式第４号（第10条第１項関係）
我孫子市開発行為事前協議変更申請書
　我孫子市開発行為に関する条例第９条第１項の規定により、次のとおり事前協議の変更を申請します。
年　　月　　日　
　我孫子市長　あて
申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
１　開発事業の名称		
２　開発区域に含まれる地域の名称	我孫子市
	
３　開発区域の面積	平方メートル　　　	
４　予定建築物等の概　　要

	（用途）　　　　　　　　　（構造）　　　　　造
（規模）地上　　　　階、地下　　階
（高さ）　　　　　　メートル	
５　住宅の区画数等	区画	戸　	
６　変更の内容		
＊　受付欄	受付番号　第　　　　号	＊　受　付　印